Lyssna på P1 Kaliber!

Här kan du lyssna!

Vid en landsväg mitt på Gotland, i ett gammalt gult trähus med vita knutar finns ett flickrum med ljuslila tapeter.

– Det står kvar som hon hade det. Det är änglar överallt.
Det är otroligt mycket änglar.
– Ja, och det är inte allt ska jag säga.
Det ser ut som att hon egentligen inte har lämnat rummet.
– Nä, precis. Det är väl bara kläderna som är borta, säger Sannas mamma Anitha.

I början kunde mamma Anitha inte vara i Sannas rum.

Sa hon varför hon samlade på änglar?

– Nej. Jag vet inte. Nej. Jag tror att hon är en ängel nu. Att det var därför.

Fotografier på Sanna finns i varje rum. Med solglasögon i solnedgången, skrattande med kompisarna, när hon kör folkrace.

– Här är några av hennes pokaler. Folkracepokaler. Och det där var det största ögonblicket när hon fick stå högst upp.

Det är fyra år sen.
Sanna var 18 år och hade köpt en studentmössa.
Hur allvarligt sjuk hon var visste ingen.

Under hela vårdkedjan gjordes en rad fel och misstag.
Ett avgörande provsvar som inte upptäcktes, ett läkemedel som inte skulle ha getts och en diagnos som aldrig ställdes.

– Det värsta är ju att, som de sa, att hon hade inte haft några problem med att leva med de här sjukdomarna. Att hade det bara upptäckts så hade hon funnits idag, säger Anitha.

Sanna hade en ovanlig sjukdom – Addison eller binjurebarksvikt.
Det är vanligt att vården missar sjukdomen. Patienter kan vara sjuka i flera år eller dö innan rätt diagnos ställs.

Kaliber idag granskar Sannas fall – Ett liv som vården hade kunnat rädda.

Det var hösten 2012 som symtomen började.
Sanna började bli trött och tappa hår.

Den 4 januari 2013 jobbar hon extra på en bensinmack i Visby.

– Utan förvarning så svimmade hon. Och sen när hon skulle resa sig upp från golvet så svimmade hon igen. Hon blev ju jätteförskräckt för hon hade aldrig svimmat förut. Och då fick hon en tid på vårdcentralen så att de kollade henne. Men de tyckte inte att det var någonting. Det tyckte hon skulle äta lite bättre och sova lite bättre. Det var det rådet hon fick, säger Anitha.

Ingen kunde ana att Sanna skulle dö 45 dagar senare.

Hon började få huvudvärk och må illa och åt mycket värktabletter.

En månad därefter, den 6 februari, får hon ont i hjärtat. Samma dag träffar hon en läkare på vårdcentralen i Klintehamn.

– Hon gick in själv till läkaren. Och kom ut efter 20 minuter och grät och var så upprörd och sa att jag fick komma med in för att doktorn säger att allt är psykiskt. Så jag gick med in och läkaren sa att han ville skriva en remiss till en psykolog på barnmottagningen. Men jag sa att det är ont i hjärtat hon har. Sanna sa att: jag är inte deprimerad. Han hade lyssnat på hjärtat och det var inte fel på det, säger Anitha.

Här börjar en lång rad av misstag i Sannas vård.
Region Gotland konstaterar i sin internutredning 26 fel.
Sanna och Anitha uppfattade det som att läkaren vill ge remiss till psykolog, men enligt journalen erbjöd han akuten. Han var hyrläkare och egentligen öronläkare och talade inte så bra svenska.
Trots att Sanna hade ont i hjärtat togs heller ingen EKG.
Ett annat fel var att läkaren inte tydligt skickade Sanna till akuten.
Hon hade hjärtmuskelinflammation – en annan av de sjukdomar som vården inte upptäckte att hon hade. Och som kan ha förvärrat hennes sjukdomsförlopp.

– Men han ordinerade då prover i alla fall. Så hon fick gå in och ta prover, säger Anitha.

Det blodproverna visade var dåliga värden för sköldkörteln – att Sanna också hade hypotyreos, en tredje sjukdom. Det innebär underproduktion av sköldkörtelhormon och därmed en låg ämnesomsättning. Kroppen går på sparlåga. Det är en väldigt vanlig sjukdom.

Men den mest akuta sjukdomen missades.
Det blodprov som skulle ha visat att Sanna också hade den sällsynta diagnosen Addison, binjurebarksvikt, ordinerades inte.

Sanna hade vid det här besöket 12 dagar kvar i livet.

– Addisons sjukdom är en sjukdom som drabbar binjuren, och vi brukar ha två binjurar. Det är ett hormonellt organ som gör en rad olika hormoner. Och det viktigaste, ett livsviktigt hormon, som binjuren tillverkar är kortisol. Och utan kortisol, som är ett stresshormon, så klarar vi inte andra påfrestningar i livet som andra infektioner, svåra sjukdomar rent allmänt, trauman, säger Jan Calissendorff, överläkare och endokrinolog på Karolinska sjukhuset i Stockholm.

Det är omkring 1500 personer som har Addison och varje år upptäcks omkring 50 fall.

Hur allvarlig är sjukdomen?

– Obehandlad Addison är en farlig sjukdom. En sjukdom som obehandlade, odiagnostiserade människor kan avlida i.

Det tar ofta lång tid innan patienter med Addison får rätt diagnos, säger han. Den bilden har även andra experter vi har pratat med. Det kan ta flera år. Och enligt statistisk som vi har bett Socialstyrelsen ta fram så dör mellan 20 och 30 personer varje år med Addison som underliggande eller bidragande dödsorsak. Men det kan vara fler eftersom inte alla fall upptäcks.

Sjukdomen är egentligen inte svår att upptäcka. Ett blodprov är avgörande.

– Man kan mäta kortisol i blod och det kan vara väl vägledande. Men det svåra är att komma så långt, tänka tanken. Många läkare ser aldrig en patient med oupptäckt Addison under hela sitt yrkesliv, säger Jan Calissendorff.

Fredagen den 8 februari, två dagar efter att Sanna fick ont i hjärtat, besöker hon och Anitha en endokrinolog, en specialistläkare på de hormonproducerande organen, på Visby lasarett.

– Hon mådde jättedåligt. Hon hade svårt att sitta upp i bilen. När vi kom in på mottagningen fick hon ligga på britsen när hon blev undersökt. Sen ordinerade hon då att Sanna skulle ta fler prover, så att det inte var nåt mer. Och sen fick hon recept på Levaxin som vi skulle hämta ut på en gång, säger Anitha.

Sanna ordineras då att ta rätt blodprov för att upptäcka Addison – S-kortisol. Men eftersom provet ska tas tidigt på dagen måste hon komma tillbaka efter helgen. Proverna skulle sen följas upp på telefon och ett återbesök planerades en månad senare.
Så blev det inte.

Vid det här läkarbesöket får Sanna alltså Levaxin för sin sköldkörtelsjukdom. Men det kan ha varit en bidragande orsak till Sannas snabba sjukdomsförlopp och att hon dog tio dagar senare.
Patienter som har nedsatt funktion av binjurarna ska inte använda Levaxin om den sjukdomen är obehandlad, som det var för Sanna. Det står på bipacksedeln på läkemedelsburken.

– Man får liksom en stressreaktion inne i kroppen. Man blir allmänt sett försämrad, försvagad, illamående. Man accentuerar bristsymtomen som man kan se vid Addisons sjukdom. Då ser vi någon gång i Sverige att unga människor dör i det här.

Överläkare Jan Calissendorff säger att man måste behandla sjukdomarna i rätt ordning. Och Addison först, innan man kan behandla sköldkörteln med Levaxin.

– Hon hade säkert klarat sig utan Levaxin i en vecka eller två eller längre om hon hade fått kortisol och att man hade haft det i den ordningen att hon haft ersättning med kortisol i läkemedel och sen Levaxin, sköldkörtelhormon, säger Jan Calissendorff.

Många patienter med Addisons sjukdom har fel på både binjurarna och sköldkörteln, som Sanna hade.
Men det går att leva med båda sjukdomarna om man får rätt behandling.

– Hon blev ju.. Orkeslös var hon innan, men det blev sju gånger värre efter att hon hade ätit. Men vi kanske inte såg att det var levaxinet det var fel på. Det förstod vi inte då.

Men det var efter att hon började ta Levaxin hon började kräkas?

– Ja, säger Anitha.

På måndagen efter besöket hos specialistläkaren mår Sanna för dåligt för att åka och ta blodprov.

Men på tisdagen, den 12 februari kör Anitha de knappa tre milen till lasarettet.
Sjukhuset är byggt i tegel och ligger precis vid havet utanför ringmuren.
Det är snöstorm.

– Och när hon kom in på lasarettet var hon helt slut och hon satte sig i stolen och orkade inte ta av sig ytterkläderna ens. Sen kom hon in på labbet och tog de där proverna. Hon kunde inte sitta i stolen, säger Anitha.

Sjuksköterskan på labbet tycker att Sanna måste uppsöka läkaren på endokrinologiska mottagningen.
Men när Anitha kommer dit så är specialistläkaren inte på plats. Hon var bara i Visby en vecka i månaden och jobbade annars på Karolinska i Stockholm. Och sjuksköterskan på endokrin säger att Sanna ska uppsöka akuten.

– Och då sa jag att Sanna kan inte gå, hon orkar inte gå. Ja, du får hämta en rullstol uppe i receptionen och dra henne i. Och så frågade jag: hur kommer vi dit? Ja, ni får gå utvägen sa hon. Och det var snöstorm. Så vi gick utvägen där och det kändes som det var en kilometer till akutintaget, säger Anitha.

På akutmottagningen har personalen inte fått reda på att Sanna ska komma och inte heller varför.
Så de tror att Sanna kommer utifrån och inte från en annan avdelning.
Efter en timme träffar de en läkare.

– Men hon menade på att det inte var nåt större fel. Så vi blev hemskickade igen. Men jag protesterade i alla fall och då sa jag att Sanna kan ju inte gå, hon kan ju inte sitta. Och då sa hon: vi ser hur det går, Sanna. Och då sa jag att Sanna har så svårt att sitta i bilen. Ja då får du fälla ned sätet så långt det går så att hon kan halvligga, sa hon. Och så åkte vi hem då, säger Anitha.

Det var sex dagar innan Sanna dog.

Region Gotlands internutredning visar att det var sju fel den här dagen.
Det fanns ingen endokrinolog tillgänglig, ingen följde med Sanna till akuten eller informerade varför hon kom dit och så att Sanna skickades hem.

Läkaren, som skickade hem Sanna, hade inte läkarlegitimation utan gjorde sin allmäntjänstgöring och var alltså AT-läkare.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar att AT-läkaren inte heller rådgjorde med bakjour, en legitimerad läkare, innan Sanna skickades hem.

Anders Bergmark, inspektör på IVO:

– I det här fallet så har man konstaterat att det inte fanns någon rutin för det från vårdgivarens sida. Så det har vi tyckt är en brist.
Är det nåt som en AT-läkare borde göra i det här läget – att kontakta en legitimerad läkare?

– Ja, med facit i hand, absolut.

Kl 14.42 dagen efter att Sanna var på akuten och skickats hem, kommer provsvaret från labbet på Karolinska till journalsystemet på Visby lasarett.
Det visar alarmerande låga nivåer av kortisol.

Men provsvaret blir liggande.
Specialistläkaren är inte i Visby och det är ingen som har fått i uppgift att bevaka det.
Dessutom larmar inte labbet på Karolinska för kortisolprov.
Ingen såg det.

– Ja, det är dubbelt tragiskt. Att man då hade man haft möjlighet att se och reagera på ett blodprov som är var anmärkningsvärt lågt. Då hade man kunnat förstå det här och kunnat göra någonting åt det. Det är tragiskt att möjligheterna fanns att konstatera det här, säger Jan Calissendorff, överläkare på Karolinska.

Istället för att få rätt diagnos och behandling tar Sanna en högre dos Levaxin, som alltså kan ha förvärrat hennes sjukdomstillstånd.

Fredagen den 15 februari, när Sanna har tre dagar kvar i livet, ringer Anitha till telefonrådgivningen 1177, som på Gotland drivs av det privata vårdföretaget Previa.

Det blir många samtal under helgen och sjuksköterskorna där gör flera fel.

Vi kan följa vad som hände i telefonsamtalen i de utskrifter som finns sparade.

Det första samtalet börjar med att Anitha berättar hur Sanna mår, att hon kräks mycket, blivit mattare, har ont i magen och i kroppen, inte äter och inte dricker så bra och inte kissar så mycket, om besöket på akuten tidigare i veckan och att hon börjat med Levaxin på grund av sköldkörteln.

Sjuksköterskan, som utgår från att det handlar om vinterkräksjukan, säger så här:

”Med vet du alltså, det är ju väldigt svårt idag med sjukhus och bli inlagd och få hjälp och så. Det är nästan stört omöjligt”.

– Vi trodde att man behöver få dropp när man har kräkts så mycket och inte fått i sig vätska. Men de menade att det skulle bli som på tisdagen – att vi blir hemskickade igen. Och de tyckte att vi skulle koka vätskeersättning för hon fick inte i sig så mycket och kräktes en hel del, säger Anitha.

Sjuksköterskan på 1177 ger Anitha ett recept på vätskeersättning och föreslår också äggtoddy, med apelsin, socker och äggula.

– Jag trodde hela tiden att hon vet ju bättre än jag. Och eftersom Sanna hade fått i sig en hel del vätskeersättning där så trodde jag väl att det skulle bli bättre. Men sen på lördagen blev det värre, då kräktes hon mer och mer. Hon fick i sig lite vätskeersättning, men inte så jättemycket och då började hon bli riktigt orkeslös, säger Anitha.

På lördagsmorgonen ringer Sannas pappa 1177. Det är samma sjuksköterska som svarar. De pratar om att åka in till akuten. Men enligt utskrifterna av telefonsamtalet går samtalet över i att fortsätta försöka med vätskeersättning.
Så här säger sjuksköterskan:

”Jag diskuterar alltid så här fram och tillbaka för att se om det inte går att lösa utan att åka in. Därför att det blir ändå en ganska stor ansträngning och så kanske det ändå inte renderar i något. Dom kanske ändå skickar hem.”

Sjuksköterskan pratar också med Sanna om hur viktigt det är att hon dricker och kissar. Hon säger till Sanna det ”hänger” lite på henne och att hon får ”bjuda till lite”.
När Sannas pappa tar över telefonen säger sjuksköterskan: ”Ja, dessa tonåringar”.

– Jag tycker det är ofattbart att man pratar så. Man tror nästan inte att det är sant, faktiskt. Det var lite kränkande, säger Anitha.

På söndagen, Sannas näst sista dag i livet, ringer pappa till 1177 igen. Det är en annan sjuksköterska som svarar.
Sanna har kräkts hela natten.

– Och då gav den här sjuksköterskan rådet att vi skulle åka och köpa isglass för att det kunde vara bra. Han åkte och köpte glass och hon åt upp en halv glass och kräktes upp den med en gång. Det tyckte var sjuksköterskan var jättebra, då hade hon i alla fall fått ned den, säger Anitha.

”En isglass brukar vara det optimala när man mår så här dåligt”

Sannas pappa frågar om hon inte borde få dropp och varför hon inte ska läggas in tills hon blir bra.
Han får svaret:

”Många gånger gör man inte det för så här års, man får inte någon skada, någon fara för henne utan man vätskar upp henne med dropp och så får man åka hem”

Det de två sjuksköterskorna på 1177 borde ha gjort under helgens samtal är att ha uppmanat Sanna att åka till akuten direkt. Enligt det rådgivningsstöd som finns för 1177 så ska man uppmana att omgående uppsöka vård om en patient kräks och inte få behålla vätska eller har påverkat allmäntillstånd, till exempel om man inte orkar flytta sig.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar även ett annat fel.

– IVO bedömer att man har gett en osaklig och felaktig bild av vad man skulle komma att göra på akuten och att man inte skulle göra nåt på akuten om patienten åkte dit, säger inspektör Anders Bergmark.

Sjuksköterskan på söndagen ringde också beredskapsläkaren, som hade jour i primärvården på Gotland. Den läkaren bedömde att Sanna inte hade vinterkräksjuka och sa att hon skulle uppsöka akuten omgående. Men det framför inte sjuksköterskan till Sannas pappa. Utan drar själv slutsatsen att det var en annan maginfluensa.

– Sen när han ringer så säger han inte så utan han börjar diskutera att det är bättre att Sanna få vara kvar hemma och att det är bättre att hon får åka in på måndagen när mottagningen har öppnat, säger Anitha.

Den här söndagen hade också Sannas provsvar, som legat i journalen i fyra dagar, kunnat upptäckas.

Eftersom Previa, som driver 1177 på Gotland, är ett privat vårdföretag kan de inte komma åt journaler. Så sjuksköterskan bad också beredskapsläkaren, som var AT-läkare och inte legitimerad, att kolla i Sannas journal.
Men läkaren såg inte provsvaret.
I journalsystemet finns det inget som signalerar att det finns ett nytt svar.

Sanna fick därmed inte rätt diagnos och den behandling som skulle kunnat rädda hennes liv.

Och under hela helgens telefonrådgivning trycker sjuksköterskorna på hur viktigt det är att Sanna tar Levaxin, som kan ha förvärrat hennes sjukdomsförlopp.

Sannas föräldrar trodde att 1177 kunde se journalen.
Och nu ångrar de att de litade på telefonrådgivningen.

– Vi skulle ha stått på oss mer. Men man tror ju att sjukvårdsupplysningen vet bäst. När de sa att det var vinterkräksjukan så trodde vi det också, säger Anitha.

På morgonen måndagen den 18 februari ligger Sanna i soffan i vardagsrummet med ögonen öppna och är okontaktbar. Ambulans kommer och på vägen till lasarettet stannar hennes hjärta.

– Vi fick sätta oss i ett rum medans de höll på med henne. Och det kom ut en läkare som sa att det förstod inte, de hade fått igång hjärtat igen men det slog så svagt och förstod inte riktigt varför. De skulle fortsätta en timme till då och se åt vilket håll det lutade. Och sen kom de tillbaka efter en timme till och då hade de bestämt sig för att köra upp henne med räddningshelikoptern till Karolinska för att de hade en bättre hjärt-lungmaskin där. Och vi skulle få gå in och träffa Sanna innan hon skulle åka. Vi fick gå in där då. Men det fanns inget liv i hennes ögon. Det gick inte att prata med henne. Så vi sa någonting i örat på henne. Sen gick vi ut igen. Och sen kom helikoptern och landade och vi hörde aldrig att den gick igen. Sen kom en läkare och sa att vi har ett tråkigt besked att vi har inte klarat av att rädda Sanna.
– Efter att vi hade sett henne förstod vi att det fanns inget hopp. Men det var ändå en chock. Det fanns ju inte i vår fantasi att det var så allvarligt så att hon skulle dö, säger Anitha.
På akuten upptäckte man Sannas provsvar i journalen och gav henne kortisol.
Man försökte rädda hennes liv, men det gick inte.

Efteråt konstaterades att Sanna hade Addisons sjukdom, sköldkörtelsjukdomen hypotyreos och hjärtmuskelinflammation, som antagligen inte hade ett samband med de övriga sjukdomarna men kan ha bidragit till sjukdomsförloppet.

Hela vårdkedjan missade hennes Addison. Det begicks en rad fel och misstag.
Ett avgörande provsvar som ingen såg, att Sanna fick ett läkemedel som var direkt farligt för henne, att hon borde ha uppmanats att uppsöka akuten.

Gunnar Ramstedt är chefläkare på hälso- och sjukvårdsförvaltningen på Region Gotland:

– Ja, vi ser ju att det var ett allvarligt fall. En ung människa som dog. Vi tog det redan från början på väldigt stort allvar och gjorde en omfattande händelseanalys. Därför att en person dog och vi hade kanske kunnat rädda den personens liv.

Hade ni det?

– Ja, det känns i alla fall så att om vi hade… om inte… Det var ju så extremt på ett sätt för det var så många olika saker som gick fel. Ja, jag tycker vi hade kunnat rädda den här personens liv.

Region Gotlands egen utredning konstaterar 26 felhändelser genom hela Sannas vårdkedja från det första besöket på vårdcentralen till samtalen med 1177 helgen innan hon dog.

Det har gjorts två Lex Maria-utredningar av Region Gotland och Previa.

Föräldrarna har anmält ”fel i vården”, som har utretts av IVO. Resultatet kom i början av februari i år.

Ett centralt fel är att Sannas provsvar inte uppmärksammades.

Varför uppmärksammades det inte?
– Man hade ju vid tidpunkten hos vårdgivaren inte nån rutin för att bevaka provsvar i läkares frånvaro. Och det fanns ingen läkare, endokrinolog där som kunde titta på dem, säger Anders Bergmark, inspektör på IVO.

När provsvaret kom var specialistläkaren alltså inte på plats och ingen hade fått ansvaret att bevaka det.
Gunnar Ramstedt på Region Gotland:

Hur kan det komma sig att det saknades rutiner för att bevaka prover?

– Ja, det vet jag inte, det har jag inget bra svar på.

Men det borde ha funnits då?

– Jag skulle tro att de flesta verksamheter har tänkt ut system som ska vara säkra. Och sen så kan det hända någonting som ingen riktigt har förutsett som gör att man får upp ögonen för att det här var inte tillräckligt säkert.

På söndagen den 17 februari så kontaktade beredskapsläkaren, som tittar i journalen men ser inte det här provsvaret som har funnits i fyra dagar för S-kortisol. Hur kan det komma sig att man inte ser det här provet?

– På den tiden var labprovsvaren var uppdelade på flikar. Och det fanns ju en risk med det, att man inte såg att det fanns en flik där det kunde finnas ett svar. Och det finns inte heller i det här journalsystemet något slags signal som varnar för att det finns osignerade provsvar. Så åtminstone är det en delförklaring.

Att det var svårt att se?

– Ja, mm.

Även när det gäller telefonrådgivningen 1177 konstaterar flera IVO brister – att de inte uppmanade Sanna att uppsöka akuten omgående och att de sa att det kan vara svårt att få vård där.

Urban Svensson är medicinskt ledningsansvarig läkare på Previa, som driver 1177 på Gotland:

– I det här fallet borde man, särskilt efter de upprepade samtalen ha kommit fram till, och det gjorde man också men inte tillräckligt tydligt, att det fanns ett behov av akut sjukvård. Men det har man misslyckats med. Sen har man dessutom blandat in en del osakliga utsagor som inte har ett dugg med sjukvårdsrådgivning att göra.

Han säger också att det var fel att sjuksköterskan inte framförde beredskapsläkarens bedömning att Sanna omgående skulle uppsöka vård.

– Det är självklart så att om man har tagit råd av en beredskapsläkare, vilket man har möjlighet att göra och sedan inte följer de råden, då har man ju brustit.

Och enligt Urban Svensson så borde inte sjuksköterskan ha sagt saker som ”ja, dessa tonåringar” efter samtalet med Sanna.

– Att ha synpunkter på hur tonåringar är generellt är väl inte, enligt mitt förmenande, professionellt, säger Urban Svensson.

Trots att Region Gotland hittade 26 fel har vi i vår granskning kommit fram till något som inte finns med i någon utredning av Sannas vård.

Sanna ordinerades läkemedlet Levaxin trots att man inte ska ta det om man har obehandlade problem med binjurarna, som det var för Sanna. Så står det i bipacksedeln på pillerburken och det kan, enligt experter vi har pratat med, ha orsakat en så kallad Addisonkris – ett akut tillstånd.

Gunnar Ramstedt på Region Gotland kommer inte ihåg varför det inte finns med i utredningen:

– Nej, men det är för långt tillbaks i tiden för att jag riktigt ska kunna redogöra för det. Jag tror inte det heller är det är poängen med det här. Utan poängen är att försöka beskriva bristerna som mycket som möjligt i organisationen runt omkring omhändertagandet av en patient.

Kan det ha varit fel att ha gett levaxin i det här läget om man inte ska det enligt experter och FASS?

– Du har själv svarat på den frågan, tycker jag. För du har läst upp vad som står i bipacksedeln och enligt det du läste så kan det vara så.

Inte heller IVO, inspektionen för vård och omsorg, nämner det här i sin utredning.

– Nej, jag har inget bra svar på den frågan utan det beslut som vi har är det som vi har fattat. Och vi har ju fokuserat på vårdgivarnivå, vårdgivarens ansvar.

Är inte det vårdgivaransvar att se till att personalen inte ger ett läkemedel på felaktigt sätt?

– Ytterst är det den som ordinerat läkemedlet som är ansvarig så klart. Men nej, vi har inte gått in i de bitarna i det här beslutet, nej, säger Anders Bergmark, är inspektör på IVO:
I hörnet i vardagsrummet, bredvid en vit kakelugn, står ett bord med en bild på Sanna, änglar och ljus.

Sannas mamma är upprörd över att förskrivningen av Levaxin inte är med i utredningarna.

– Jag vet inte vad jag ska säga. Det är så mycket så man… ja. Det är så mycket som har gått fel till, man kan inte tro att det är sant faktiskt, säger Anitha.

Under hela vårdkedjan träffade Sanna en ny läkare varje gång, det var två AT-läkare, en hyrläkare och en specialist som bara var på Visby lasarett en vecka i månaden.

Efter Sannas död tog Region Gotland fram en handlingsplan med 22 åtgärder. Det handlar om att ha en fast anställd endokrinolog, rutiner för att bevaka provsvar, att säkerställa att hyrläkare har rätt kompetens och att AT-läkare ska ha systematisk handledning och obligatorisk kontakt med bakjour.

Enligt chefläkare Gunnar Ramstedt är allt åtgärdat utom att det fortfarande inte dyker upp ett popupfönster i journalsystemet som signalerar att det finns ett nytt provsvar, det har inte gått att ordna.

– Vi vill att det aldrig ska hända igen även om vi kanske aldrig kan lova en sån sak, så måste vi ändå tänka att det ska aldrig hända igen. Vi har gjort jättemycket som ska kunna bidra till att det också blir sant.

I flickrummet med änglarna står en gammal skrivmaskin.
I den sitter ett papper där står ”Dansa fastän hjärtat brister.”
Det skrev Sanna innan hon blev sjuk och det var hennes favoritlåt.

Samma dag som hennes klasskamrater tog studenten valde föräldrarna gravsten.

Det är fyra år sen.

– Det känns ju inte att det var så länge sen. Det känns ju lika sorgligt. Jag tror att vi var i chock i alla fall ett helt år innan man började tänka efter, vad är det som hänt? Men ännu, säkert en gång i veckan, stannar jag upp och tänker: var är Sanna? Är hon verkligen död? Jag har nog inte fattar riktigt ännu ändå.

Vad hoppas du på nu?

– Att ingen mer behöver gå igenom det här och att sjukvården bättrar sig, säger Sannas mamma Anitha.