För läkare & sjukvårdspersonal

Kortisolbrist är ett livshotande tillstånd.

Behandla först och invänta provsvar sedan. Så ser rekommendationerna ut för läkare som möter patienter med misstänkt kortisolbrist. ”Alla förstår att man inte kan leva utan lungor och hjärta som slår, men en hel del läkare förstår inte att vi bara kan leva en kort stund utan kortisol. Medvetenheten måste ökas” , sade professor Anna-Lena Hulting, endokrinolog, vid Medicinska Riksstämman.

kort

Ladda ner krisschema här som pdf!
kort

Det finns olika former av kortisolbrist (Läs mer här!), den mest kände patienten var John. F. Kennedy som led av Addisons sjukdom. Han uppvisade de typiska symtomen som läkare bör vara observanta på, exempelvis ökad pigmentering, vilket av samtida medier misstogs för tecken på hälsa. Viktnedgång, yrsel, salthunger, ostostratism och muskelsvaghet är några typiska symtom. I Sverige finns omkring 1500 patienter med Addisons sjukdom och 50 nya insjuknar varje år. De måste under resten av livet behandlas med kortison. Och vid olika typer av kriser, exempelvis en mindre skada, en infektion, en förlossning eller operation, måste dosen ökas. Den vanliga vinterkräksjukan kan få dramatiska konsekvenser för en patient med Addisons. ”En Addisonpatient som kräks måste omedelbart till sjukhus för intravenös behandling” sade Sophie Bensing från Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.
Utdrag ur Läkarsällskapets medlemstidning 1/2014
Läs consensus utfärdat av Eystein Huseby!
Läs här!

Kortisonbehandling är livsviktig för patienter med Addisons sjukdom/binjurebarksinsufficiens även när de ligger på vårdavdelning.

Patienter med binjurebarksinsufficiens som inte får ett regelbundet och tillräckligt tillskott av hydrokortison kan snabbt hamna i Addisonkris och avlida. Förloppet påskyndas dessutom av många sjukdomstillstånd och även av vissa undersökningar och ingrepp. Därför är det viktigt att noggrant observera patienter med binjurebarksvikt och rådgöra med endokrinolog vid minsta osäkerhet. Kortisonbehandlingen påverkar all annan behandling.

Inga biverkningar.
Binjurebarksinsufficiens kan bero på olika saker som Addisons sjukdom, sjukdomar i hypofysen eller vid långvarig kortisonbehandling med hög dos mm.
Gemensamt för patienter med binjurebarkinsufficiens är att en kortvarig hög dosering av kortison ger inga biverkningar.
 Däremot för låg dos kan få katastrofala följder.

Vid akutvård.
När en patient med Addisons sjukdom uppsöker akutvård, till exempel vid benbrott, hjärtproblem eller annan sjukdom måste man se till att patienten får tillräckligt med hydrokortison och eventuellt dropp innan man tar sig an grundorsaken till det akuta besöket. Patienten kan på grund av sitt ofta påverkade allmäntillstånd inte förväntas ha initiativkraft till att påpeka behov av extra kortison.

Fräscha upp dina kunskaper när patienten läggs in.
Patienter med Addison är sällsynta. Därför är det viktigt att fräscha upp kunskaperna om binjurebarksinsufficiens och kortisonbehandling hos all ansvarig personal i samband med att patienten läggs in på vårdavdelningen. (Läs mer här!)

Viktigt att fråga hur patienten mår.
Ett enkelt och ofta effektivt test för att bedöma korrekt hydrokortisondos är att fråga patienten: ”Hur mår du just nu?”.

Vid Addisonkris.

Indikationer på omedelbar bolusdos av hydrokortison (Solu-Cortef 100 mg) och NaCl dropp är: kräkning, lågt blodtryck och medvetslöshet. Indikationer på att kortisondosen behöver justeras uppåt är yrsel, illamående, magsmärtor och huvudvärk.
Dygnsdosen hydrokortison kan komma att variera. Dosen måste justeras efter patientens behov. Patienten kan behöva mycket högre doser hydrokortison under vistelsen här på avdelningen.

Rådgör med en endokrinolog vid dessa symptom:
• lågt blodtryck • huvudvärk • magvärk • illamående • yrsel
Vid kräkning, trauma, feber och infektion behöver patienten mer kortison. Då kan det behövas Solu-Cortef 100 mg och dropp med koksaltlösning.
Kräkning kan vara tecken på en livshotande Addisonkris. 
Då behöver patienten genast och undantagslöst Solu-Cortef 100 mg och NaCl dropp!

Viktig information om Addisons sjukdom / binjurebarksinsufficiens.
Vissa undersökningar och ingrepp kan vara farliga för patienter med binjurebarksinsufficiens om man inte tillför extra hydrokortison. Vid mindre ingrepp kan det räcka med att personen själv tar extra hydrokortisontabletter, men ibland behövs mer och då i form av Solu-Cortef intravenöst alternativt intramuskulärt. Ibland behövs även dropp med koksaltlösning.

Koloskopi eller röntgen med kontrast
Dagen innan undersökningen: Kraftig laxering inför en undersökning kan innebära fara för en Addisonsjuk, som borde stå under uppsikt och öka sitt kortison efter rekommendationer från en endokrinolog. Strax innan undersökningen: 100 mg Solu-Cortef innan undersökningen och sedan dubbel dos hydrokortisontabletter efter vid tid för den vanliga dosen, för att sedan återgå till normal dos.

Endoskopi och gastroskopi
100 mg Solu-Cortef bör ges precis innan undersökningen och dubbel dos hydrokortison tabletter efteråt vid tid för den vanliga dosen, för att sedan återgå till normal dos.

Vid operation
100 mg Solu-Cortef intravenöst och dropp med koksaltlösing innan sövning, för att sedan få kortison i droppet under operationen. Efter operationen, Solu-Cortef var 4–6:e timme och dropp tills det går att äta och dricka. Dubbel dos av hydrokortisontabletter de närmaste 48 timmarna med ersättning av Florinef för att sedan successivt gå tillbaka till den normala dosen. 
Man bör alltid rådgöra med en endokrinolog inför en operation.

Mindre operation med lokal bedövning
100 mg Solu-Cortef intramuskulärt före bedövning. Dubbel dos 12–24 timmar efter.

Olycka med kroppskada
Om en Addisonsjuk kommer in med en allvarlig kroppsskada är det viktigt att personen snabbt får i sig hydrokortison och dropp för att undvika chock.
Ett brutet ben eller arm, liksom brännskada eller blödning, kan snabbt få livshotande konsekvenser för en Addisonsjuk. Hydrokortison och dropp är extra viktigt för den Addisonsjuke, för att undvika en Addisonkris med cirkulationssvikt.

Ur Läkartidningen 2007-10-09 nummer 41

Sekundär kortisolsvikt – ett underdiagnostiserat tillstånd

Jan Calissendorff, bitr överläkare, kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Hans Blomqvist, överläkare, anestesikliniken, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
Sammanfattat
Behandling med glukokortikoider ses inom de flesta specialiteter. Idag tablettbehandlas i Sverige årligen ca 200000 patienter i 3 veckor eller längre med kortison.  Sekundärt till behandling med glukokortikoider kan en hämning av binjurarnas reaktivitet ses med en relativ till uttalad kortisolbrist som följd. Brist på kortisol kan ses i upp till ett år efter avslutad behandling med glukokortikoider, och ibland kan brist kvarstå ännu längre. Dosökning eller återinsättning av glukokortikoider kan vara livräddande vid sekundär kortisolsvikt. Glukokortikoider har en central roll i behandlingen av inflammatoriska och immunologiska sjukdomar idag. Denna terapi började användas 1948, och nu används glukokortikoider inom ett flertal specialiteter. Med ökad förskrivning behandlas nu mer än 2 procent av befolkningen med orala glukokortikoider, och till detta kommer behandling med inhalationer, injektioner, ögondroppar, rektioler, salvor och krämer. Vid längre tids användning av kortisol sker en dosberoende nedreglering av binjurebarkens kortisolsyntes genom att hypofysens hormonella stimulering av binjurarna hämmas. Binjurarna kan då atrofiera, och deras reaktivitet kan sättas ur spel. Då finns en risk att de inte kan svara med extra kortisol vid trauma, operationer eller annan fysisk och psykisk stress. Vid påfrestningar behöver kroppen mer kortisol, och det är därför inte förvånande att vi oftare möter patienter vars långvariga medicinering med glukokortikoider resulterat i en sekundär kortisolsvikt.
Med sekundär kortisolsvikt menas otillräcklig endogent kortisolsvar i samband med uttalad fysisk stress då denna otillräckliga respons sker sekundärt till tidigare eller pågående glukokortikoidbehandling. Akuta svåra sjukdomar kan också kompliceras av kortisolbrist. Hypotalamus–hypofys–binjurars (HPA) reaktivitet kan då vara suboptimal i förhållande till ökade behov av kortisolproduktion. Patofysiologin bakom denna rubbning vid akut sjukdom är oklar [1-3]. Denna typ av kortisolbrist berörs inte i denna artikel. Vid glukokortikoidbehandling på grund av inflammatoriska och immunologiska sjukdomar används ofta högre doser än vid den fysiologiska substitution som sker vid morbus Addison. Denna högre dos ökar risken för sekundär binjurebarkssvikt. De första rapporterna av iatrogen kortisolbrist och dödsfall kom redan på 1950-talet [4, 5], och låga kortisolnivåer kunde bekräftas med blodprov några år senare [6]. I en äldre genomgång bland drygt 62000 preoperativt bedömda patienter beräknades 419 (0,7 procent) behöva extra kortisolstöd peroperativt till följd av tidigare eller pågående medicinering med kortisol [7]. Enligt Socialstyrelsens slutenvårdsregister vårdades 2005 sammanlagt 101 patienter under diagnosen läkemedelsutlöst binjurebarkssvikt, E 27.3 [Leif Forsberg, Socialstyrelsens patientregister, pers medd; 2007]. För 18 av dessa var E 27.3 huvuddiagnos. Sannolikt är antalet betydligt större, och vi kan förvänta oss att antalet ökar med stigande förbrukning. Mot bakgrund av att 200000 patienter årligen förskrivs glukokortikoider i 3 veckor eller längre (se Tabell I), kan minst var 50:e patient på en akut mottagning ha sekundär kortisolsvikt som komplicerande faktor till försämring av sin grundsjukdom eller annat akut tillstånd [8]. Rapporter om sekundär kortisolsvikt finns inte bara vid peroral behandling [9] utan också efter inhalation [10], efter topisk kortisolbehandling av hud [11, 12], som en följd av intraartikulär injektion [13] och efter rektal applikation [14]. Bland läkemedel som kan ge kortisolsvikt märks också gestagen, exempelvis Megace 160 mg dagligen, som en följd av hypofysär hämning [15]. Vi såg nyligen sekundär kortisolsvikt hos en patient som behandlats med klobetasol (grupp IV-steroid) i gurgellösning mot lichen i munslemhinnan.
Kortisol har multipla effekter genom att bla stimulera glukoneogenes och inducera insulinsekretion, men också genom att minska insulinkänsligheten [16]. Kraftfulla antiinflammatoriska egenskaper utövas genom att stabilisera lysosomer, minska leukocytsvar och blockera cytokinproduktion. Kärltonus regleras via hämning av prostacyklin.
I situationer av stress när kroppens kortisolnivåer är otillräckliga uppstår brister i dessa system med hypovolemi, hypotoni och ibland också hypoglykemi som följd. Det antiinflammatoriska svaret blir också nedsatt och kroppsvikten sjunker. Laboratorieprov kan vid sekundär svikt visa lågt natriumvärde, men detta ses inte alltid. Hyperkalemi ses inte då renin–angiotensin–aldosteronsystemet är intakt vid binjurebarkshämning till följd av kortisolmedicinering.

Vi har sett ett flertal glukokortikoidbehandlade patienter som drabbats av annan sjukdom och då utvecklat en sekundär kortisolsvikt med behov att öka sin substitution. Här beskrivs några typiska fall.

Fall 1. En 68-årig man med hypertoni och prostatacancer med spridning till skelettet. Han kom till akutmottagningen på grund av tilltagande svaghet och illamående utan kräkningar. Han hade inte feber eller vattenkastningsbesvär men var förstoppad. I status noterades något nedsatt turgor. Hjärtat hade en regelbunden lugn grundrytm med frekvens 76 slag/minut. Blodtrycket var 145/80 mm Hg, buken var mjuk och han hade inga underbensödem. Han medicinerade med Lasix, Norvasc, Dolcontin, Laktulos och Betapred 0,5 mg 4 (gånger) 1. I laboratoriet noterades normalt blodstatus, Na 140 mmol/l, K 3,8 mmol/l, kreatinin 92 (my)mol/l, normalt leverstatus förutom ALP 5,8 (my)kat/l (4,5), CRP 34 mg/l, B-glukos 6,3 mmol/l. Tillståndet tolkades som viros utan närmare specifikation. Patienten fick dropp med 1 l Ringeracetat på akutmottagningen, blev piggare och återgick till hemmet. Han återkom 2 dagar senare och var nu försämrad, muskulärt svag och orkade inte stå på benen. Blodtrycket var 135/70 mm Hg. Han lades in och genomgick lungröntgen, som visade ett lätt förstorat hjärta. Han erhöll dropp men förbättrades ändå inte. Han ramlade och fick en pertrokantär femurfraktur som opererades. På rehabiliteringskliniken dit han kom efter ytterligare 3 dagars sjukhusvård utfördes Synacthen-test. Initialt var S-kortisol kl 08.00 313 nmol/l, efter 30 minuter noterades 295 nmol/l. Betapred ökades till det dubbla några dagar, varefter patienten blev piggare, mindre yr och gångträningen kunde börja.

Fall 2. En 73-årig kvinna med polymyalgia rheumatica och hypertoni behandlades sedan flera månader med Prednisolon 5 mg (gånger) 1 och Felodipin 5 mg (gånger) 1. Hon hade nyligen behandlats med antibiotika mot en övre luftvägsinfektion. Hon sökte akutmottagningen då hon inte hade förbättrats som förväntat och var trött och håglös. Hon var afebril och utan symtom från luftvägarna. CRP var 8 mg/l, LPK 8,4 (gånger) 109/l, K 4,3 mmol/l och Na 132 mmol/l. Lungröntgen och övriga laboratorieprov var normala. Patienten lades in för kompletterande utredning, och dag 2 höjdes hennes medicinering med Prednisolon till 12,5 mg (gånger) 1 utan att någon analys av S-kortisol gjordes. Dag 3 var hon märkbart förbättrad. Natriumvärdet hade då också stigit till 135 mmol/l. Kortisol trappades ner under en vecka till en underhållsdos på 5 mg (gånger) 1. Vid kontroll hos husläkaren en månad senare var hon välmående och natriumvärdet var normaliserat.

Fall 3. En 79-årig kvinna ankom till akutmottagningen efter fullhudsbrännskada. Hon hade fått skadan i samband med att hon svimmat och då lutat sig mot spisen. Vid ankomsten till sjukhuset medicinerade hon enbart med Behepan och Vitamineral. Under vårdtiden noterades lågt natriumvärde och hypotoni. EKG var invändningsfritt. Hon svimmade vid ytterligare ett tillfälle på avdelningen. Det framkom att hon i åtminstone 5 år hade behandlats för astma med peroralt Prednisolon 5 mg (gånger) 1, som hade varit utsatt sedan en oklar tid tillbaka. Vid Synacthen-test var S-kortisol 40 nmol/l initialt (prov nr 2 blev aldrig analyserat). Patienten blev dramatiskt förbättrad efter intravenöst Solu-Cortef 100 + 100 mg. Hon blev snabbt uppegående och hade kraft i benen på ett sätt som hon inte haft på flera månader. Substituerades därefter med peroralt Hydrocortone 10 mg 3 + 2 som efter fortsatt stabilisering minskades till 2 + 1.
Tid efter behandling då kortisolsvikt kan uppstå
Graden av binjurebarkshämning är beroende av hur länge medicinering pågått, dos, typ av preparat och administrationssätt. Vid jämförelse mellan olika doser får man ta hänsyn till att olika kortisolberedningar skiljer sig mycket åt avseende halveringstid och glukokortikoid effekt (se Tabell II). Endogen kortisolproduktion har i isotopstudier visats vara 8–15 mg dagligen [17], och de flesta patienter med hypokortisolism klarar sig med 15–20 mg hydrokortison dagligen [18].
Behandling med 15 mg prednisolon eller mer om dagen i 3 veckor [19, 20] kan ge kortisolsvikt. Högdosbehandling med 25 mg prednison 2 gånger om dagen i mer än 5 dagar kan räcka för att riskera hämning i HPA-axeln [21], och även vid en så låg underhållsdos som 5 mg prednisolon kan svikt ses [22]. Det oförutsägbara i detta illustreras av en undersökning bland 75 patienter som behandlades med glukokortikoider för första gången i sitt liv. Behandlingstiden varierade mellan 5 och 30 dagar och dosen motsvarade minst 25 mg prednison/dag. De undersöktes med låg dos stimuleringstest (1 (my)g Synacthen) 24–72 timmar efter avslutad kortisolbehandling. Man fann att 34 procent hade ett stimulerat S-kortisolvärde under normalnivån. Efter 2 veckor hade ytterligare 32 normaliserats. För 2 patienter kvarstod ett hämmat kortisolsvar i mer än 6 månader [23]. Sammantaget kan varje patient som i 3 veckor dagligen fått 30 mg hydrokortison, eller 7,5 mg prednisolon eller 0,75 mg betametason, ha en risk att utveckla binjurebarkssvikt. Känslighet för långtidsbehandling med kortisol har mycket varierande effekt på individnivå när det gäller ACTH–kortisolaxelns kliniska svar [24]. Individuella skillnader finns sannolikt på receptornivå som gör en del individer mindre känsliga, och andra kan utveckla sviktsymtom vid ännu lägre doser än de som angetts ovan [25, 26]. Bland patienter med måttlig till hög dos glukokortikoid kan prevalensen sekundär binjurebarkssvikt vara så hög som 50 procent [31].
Erfarenhet visar att hämning fortsätter under en tid efter att glukokortikoidbehandling avslutats, oklart är hur lång denna latens är. Efter 3 månaders kortisolmedicinering kan det ta 6–9 månader för binjurarna att återfå normal produktion och för att de också ska kunna reagera fysiologiskt med ökad sekretion av kortisol vid stress [24, 27]. I en studie följdes en grupp patienter under 1 år efter att de opererats för adrenal Cushing och en grupp som avslutat mer än 1 års behandling med glukokortikoider [24]. Under första månaden sågs låga nivåer av kortisol och adrenokortikotropt hormon (ACTH), nivåer som normaliserades under de följande 2–5 månaderna. Först efter 9 månader var såväl serumnivåerna av kortisol och ACTH och reaktiviteten på stimuleringsstest normala [24]. I uppemot 1 år efter avslutad kortisolbehandling som varat i mer än 1–3 månader kan det finnas risk för binjurebarkssvikt [19]. Det kan i vissa fall ta ännu längre tid att återställa binjurebarksreaktivitet, och den kan också bli nedsatt permanent. Vid binjureinsufficiens efter kurativ kirurgi vid Cushings sjukdom och efter operation av kortisolproducerande binjuretumör, hos 18 respektive 14 patienter, tog återhämtningen i median 2 år. I denna grupp återhämtade sig 20–30 procent inte under ytterligare uppföljningstid, 3–12 år [28].
Det är inte heller klart hur diagnosen sekundär kortisolsvikt ska ställas när väl misstanken är väckt. Hos en frisk opåverkad individ ses ett morgonvärde på S-kortisol mellan 200 och 700 nmol/l. Vid test av 50 friska individer för att etablera referensvärden för S-kortisol fann man nyligen en spridning i utgångsvärde kl 09.00 från 150 till 802 nmol/l [29]. Hos en lugn ostressad individ kan ett morgonvärde av S-kortisol vara vägledande för fortsatt testning. I en heterogen grupp på 68 individer som testades var sekundär kortisolsvikt osannolik vid ett värde på >400 nmol/l. Under 100 nmol/l var misstanken stor [30]. Sekundär binjurebarkssvikt misstänks ofta som komplikation vid annat akut tillstånd, och det kan då vara svårare att bedöma med stöd av ett enstaka S-kortisol. Även friska personer kan ha subnormala svar vid enstaka S-kortisolundersökningar.
De mest pålitliga referensmetoderna vid testning är antingen metapiron- eller insulintoleranstest. Metapiron ges 30 mg/kg per os vid midnatt och hämmar 11â-hydroxylas och därmed övergången från deoxikortisol till kortisol. I och med detta stimuleras ACTH-insöndringen och steroidsyntes, varvid 11-deoxikortisol ökar hos friska. Insulintest med 0,15 E/kg inducerar hypoglykemi och aktivering av hypotalamus–hypofys–kortisolaxeln, varvid kortisolnivåerna förväntas stiga. Båda dessa test kräver vana, resurser och närvaro av läkare. Metapiron har nyligen blivit indraget från Apoteket. Insulintest är kontraindicerat vid ischemisk hjärtsjukdom och vid epilepsi. Dessa test används därför knappast kliniskt vid diagnostik av primär eller sekundär kortisolsvikt.
Ett så pass lågt S-kortisol värde som hos vår patient i Fall 3 talar starkt för binjurebarkssvikt. Hos patienter som inte är i chock ger ett morgonvärde av S-kortisol, följt av intravenös injektion av syntetiskt ACTH (250 (my)g cosyntropin, Synacthen) som stimulerar binjurebarken, och nytt S-kortisolprov efter 30 minuter oftast tillräcklig upplysning. Synacthen-test bör utföras när glukokortikoider varit utsatta minst 12 timmar men kan genomföras även när kortisolmedicinering pågår. Ett normalt svar på 250 (my)g cosyntropin intravenöst är en ökning till mer än 550 nmol/l efter 30 min. Subnormala svar kan ses även hos friska vid Synacthen-test. I konklusionen till en litteraturgenomgång av Synacthen-test med frågeställning primär eller sekundär binjurebarksinsufficiens utförda under 1966–2002, föreslås tolkningen att en ökning efter 30 minuter till 415 nmol/l ska vara gräns vid frågeställning Addison och en högre gräns 500–600 nmol/l om sekundär kortisolsvikt misstänks [31]. Skälet till detta är att patienter med primär binjurebarkssvikt svarar sämre på ACTH-stimulering än patienter med sekundär insufficiens. Vid iatrogen kortisolsvikt är bristen ofta partiell. I denna genomgång av Dorin och medarbetare fann man ingen säker fördel vid en jämförelse mellan standarddos Synacthen 250 (my)g, och låg dos Synacthen, 1 (my)g, vid diagnostik av sekundär kortisolsvikt. Falskt negativt svar vid sekundär svikt kan ses om denna är mild eller nytillkommen och viss kvarstående binjurebarksreaktivitet finns. Ett falskt normalt svar kan ibland också ses kort tid efter hypofysoperationer när en reaktivitet i på binjurenivå finns kvar trots en skada på ACTH-producerande celler. Vid negativt Synacthen-test och påtaglig klinisk misstanke föreslås insulintoleranstest eller metapirontest [31].
Vid akut svår sjukdom är det normalt att ha ökade kortisolnivåer, normalnivån kan hos friska multipliceras upp till 6 gånger [31, 32]. Vid akut sjukdom är därför ett morgonkortisol 400 nmol/l ett observandum. I Coopers och Stewarts [32] genomgång av intensivårdspatienter utan föregående glukokortikoidbehandling anges att binjurebarkssvikt är osannolik vid ett slumpmässigt serumkortisol över 900 nmol/l hos akut sjuka, och värden under 400 nmol/l gör diagnosen sannolik.
Klinisk diagnostik av sekundär binjurebarkssvikt kan underlättas av elektrolytrubbning och ortostatism, men inte av pigmentering. ACTH-nivån är normal eller låg, till skillnad från vid Addison, då höga värden ses. Hypoglykemi och eosinofili kan ses. Vid sekundär kortisolsvikt, och vid hypofystumörer som släcker hypofysens hormonproduktion, finns inget extra (alfa)-MSH, som är en del av ACTH-molekylen. Melanocyter får därför inte någon extra stimulus vid sekundär kortisolsvikt.
Ökning av kortisoldosen vid svikt
Det saknas studier för hur patienter med symtom på sekundär glukokortikoidsvikt ska öka sin medicinering eller återinsätta behandling. Rekommendationer är baserade på klinisk erfarenhet av hur dosen ska ökas vid svikt hos kortisonbehandlade [32] och gradvis minskas vid klinisk förbättring [33-35]. Konkreta dosanvisningar finns i Läkemedelsboken [35].
Sannolikt bör ökningen vara större ju lägre underhållsdosen är. En underhållsdos på 5 mg prednisolon borde dubbleras eller tredubblas. Är dagsdosen prednisolon 30 mg sedan 3–4 veckor är binjurarna redan blockerade samtidigt som en suprafysiologisk dos redan ges, och en tilläggsdos på 10 mg torde räcka. Vid så hög dos måste utlösande tillstånd diagnostiseras och åtgärdas då glukokortikoider kan maskera inflammation, kapselsvullnad, perforation etc. Med en förbättring av hälsotillståndet bör den dosen åter reduceras inom 5–7 dagar till tidigare behandlingsnivå.
Glukokortikoider kan ha uttalade CNS-effekter som ångest och insomningssvårigheter och bidra till stämningsförändringar från eufori till depression. Vid avslutande av längre tids behandling kan olika utsättningssymtom framträda. Dels kan det underliggande tillstånd som behandlas recidivera, dels kan HPA-axeln vara långvarigt hämmad. Men utsättningssymtom kan utvecklas också när patienten får en adekvat ersättningsdos. Även ett psykiskt beroende kan ses [36]. Utsättningssymtom, dvs matleda, håglöshet, viktnedgång, ortostatism och led- och muskelvärk, är vanliga och får hanteras med långsamma dossänkningar och ibland också återgång till en tidigare högre kortisoldos. Ett parallellt tillägg av en substitutionsdos 30 mg hydrokortison, fördelad på 2–3 dostillfällen, kan ibland underlätta gradvis utsättning av behandlingsdoser.
Sammanfattningsvis är behandling med glukokortikoider vanligt och effektivt vid många sjukdomar. Behandling medför att patientens egen kortisolproduktion minskar, vilket kan behöva uppmärksammas vid en försämring av allmäntillståndet. En sekundär kortisolsvikt kan förekomma, vilket kan behöva diagnostiseras och behandlas. Vid akut sjukdom ska ett morgonvärde av S-kortisol vara >400 nmol/l, och vid Synacthen-test ska en ökning ske till minst 550 nmol/l. Uppmärksammande av dessa hormonella brister kan minska lidande, förkorta vårdtider och rädda liv.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REFERENSER
1.Rivers EP, Gaspari M, Abi Saad G, Mlynarek M, Fath J, Horst M et al. Chest
2001;119:889-96.
2.v d Berghe G. Novel insights into the neuroendocrinology of critical illness, Eur J
Endocrinol 2000;143;1-13.
3.Raghavan M, Marik PE. Stress hyperglycemia and adrenal insufficiency in the critically ill. Semin Respir Crit Care 2006;27(3):274-85.
4.Fraser CG, Preuss FS, Bigford WD. Adrenal atrophy and irreversible shock
associated with cortisone therapy. JAMA.1952;149(17):1542-43.
5. Slaney G, Brooke BN. Postoperative collapse due to adrenal insufficiency following
cortisone therapy. Lancet.1957;272(6980):1167-70.
6. Sampson PA, Brooke BN, Winstone NE. Biochemical confirmation of collapse due to
adrenal failure. Lancet.1961;1:1377.
7. Kaalund JJ, Eld S. Preoperative and postoperativ complications in previously cortico-
stereoid-treated surgical patients. Nord med.1966;25:978.
8.Läkemedelsregistret, Epidemiologiskt Centrum, Socialstyrelsen 2006:
www.socialstyrelsen.se
9. Salem M, Tainsh, RE Jr, Bromberg J, Loriaux DL, Chernow B. Perioperative
glucocorticoid coverage: a reassesment 42 years after emergence of a problem. Ann
Surg.1994;219:416-25.
10. Taylor AV, Laoprasert N, Zimmerman D, Sachs MI. Adrenal suppression secondary
to inhaled fluticasone. Ann Allergy Asthma Immunol.1999;83(1):67-70.
11.Sobngwi E, Lubin V, Ury P, Timsit FJ, Gautier JF, Vexiau P. Adrenal insufficiency
and diabetes mellitus secondary to the use of topical corticostereoids for cosmetic
purpose. Ann Endocrinol (Paris). 2003;64(3):2002-4.
12. Levin C, Mailbach H I. Topical corticosteroid-induced adrenocortical insufficiency:
clinical implications, Am J Clin Dermatol. 2002;3(3):141-47.
13. Huppertz HI, Pfuller H. Transient suppression of endogenous cortisol production after
intraarticular stereoid therapy for chronic arthritis in children. J Rheumatol. 1997;
24(9):1833-7.
14. Barlow AD, Clarke GA, Kelly MJ. Acute adrenal crisis in a patient treated with rectal
stereoids. Colorectal disease 2004;6(1)62-4.
15. Loprinzi CL, Jensen MD, Jiang NS, Schaid DJ. Effect of megestrol
acetate on the human pituitary-adrenal axis. Mayo Clinic Proc 1992;67:1160-2.
16. Pilkis SJ, Granner DK. Molecular physiology of the regulation of hepatic
gluconeogenesis and glycolysis. Annu Rev Physiol. 1992;54:885-09.
17.Esteban NV, Loughlin T, Yergey AL et al. Daily cortisol production in man
determined by stable isotope dilution/mass spectrometery. J Clin Endocrinol
Metab.1991;72:39-45.
18. Crown A, Lightman S. Why is the management of glucocorticoid deficiency still
controversial: a review of the literature. Clin Endocrinol 2005;63:483-92.
19. Axelrod L. Corticostereoid therapy. I Becker KL editor. Principles and Practice of
Endocrinology and Metabolism, 3rd edition. Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins; 2001 p. 751-64.
20.Streck WF, Lockwood DH. Pituitary adrenal recovery following short term
suppression with corticostereoids. Am J Med.1979;66:910-14.
21.Kane KF, Emery P, Sheppard MC, Stewart PM. Assesing the hypothalamo-
pituitary-adrenal axis in patients on long-term glucocorticoid therapy: the short
synacthen versus the insulin tolerance test. Q J Med.1995;88:263-67.
22.Dixon RB, Christy NP. On the various forms of corticosteroid withdrawal
syndrome. Am J Med.1980;68:224-30.
23.Henzen C. Suter A, Lerch E, Urbinelli R, Schorno XH, Briner VA. Suppression and
recovery of adrenal response after short-term, high dose glucocorticoid treatment.
Lancet 2000;9203:542-45.
24. Christy NP. The clinical significance of pituitary-adrenal suppression by exogenous
corticostereoids. J Chronic Dis. 1973;26:261-64.
25. DeRijk RH, Schaaf M, de Kloet ER. Glucocorticoid receptor variants: clinical
implications. J Stereoid Biochem Mol Biol. 2002;81:103-22.
26. Stevens A, Ray DW, Zeggini E, John S, Richards HL, Griffiths CEM, Donn R.
Glucorcortiocoid sensitivity is determined by a specific glucocortiocoid receptor
haplotype. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:892-97.
27. Graber AL, Ney RL, Nicholson WE, Island DP, Liddle GW. Natural history of pituitary-adrenal recovery following long-term suppression with corticosteroids. J Clin Endocrinol Metab.1965; 25:11-16.
28. Klose M, Jørgensen K, Østergard Kristensen L. Characteristics of recovery of
adrenocortical function after treatment for Cushing´s syndrome due to pituitary or
adrenal adenomas. Clin Endocrinol. 2004;61:394-99.
29. Endert E, Ouwehand A, Fliers E, Prummel WF, Wiersinga WM. Establishment
of reference values for endocrine tests. Part IV: Adrenal insufficiency. Neth J
Med. 2005;63:435-43.
30. Hägg E, Asplund K, Lithner F. Value of basal plasma cortisol assays in the
assessment of pituitary-adrenal insufficiency. Clin Endocrinol. 1987;26:221-6.
31. Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM. Diagnosis of adrenal insufficiency. Ann
Intern Med. 2003;139(3):194-04.
32. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N
Engl J Med. 2003;348(8):727-34.
33. Christy NP. Corticosteroid withdrawal. I Bardin CW editor. Current Therapy in
Endocrinology and Metabolism, 3rd edition. New York, BC Decker, 1988. p.
113-20.
34. Barton RN, Stoner HB, Watson SM. Relationsships among plasma cortisol,
adrenocorticotrophin, and severity of injury in recently injured patients. J
Trauma. 1987;27:384-92.
35. Tommy Olsson, Stig Valdemarsson. Kortikostereoider och hypofyshormoner.
Ihre T editor. Läkemedelsboken 2003/2004. Uppsala:Apoteket AB 2003. p.
536-48.
36. Hochberg Z, Pacak K, Chrousos GP. Endocrine withdrawal syndromes.
Endocrine reviews. 2003 24(4):523-38.

Ladda ner svenska Addisonföreningens folder!
ladda ner folder

Ladda ner Svenska Addisonföreningens broschyr!
Livsviktig information

Läs Svenska Addisonföreningens artikel om vården!
Lever farligt

Läs viktig artikel om binjurebarksinsufficiens här!
Läs mer här!

Detta är information från Svenska Addisonföreningen. Faktagranskat av endokrinolog Jan Calissendorff.

Glöm inte att ladda ner vår Addison Guide App för IPhone och Androids!

Läs några viktiga artiklar som varit införda i Läkartidningen här:

Nationellt kort
Natrium
TSHGravid